آ زمون مواجهه وسواسی _اجباری

 

     نام  -----------------  چیز مورد مواجهه -----------------

        

     تاریخ -----------------  مرحله ا رزیابی  -----------------

 

   لطفآ با استفاده از مقیاس 0- 100 مقدار اضطراب /ناراحتی گزارش شده توسط بیمار در هر یک از گامهای زیر را نمره بدهید . اگر بیمار میتواند به شِِی مورد نظر دست بزند از او بخواهید آن را در دست خود نگهدارد و مقدار اضطراب گزارش شده را تا موقعی که به سطح ثابتی برسد و دیگر افزایش پیدا نکند ، ثبت کنید .

 

 

گام یا مرحله                 فاصله تا شیِ                                  مقدار اضطراب/ ناراحتی گزارش شده

1                        4 فوت (120 سانتی متر )                                      2                        2 فوت (60  سانتی متر)        3                         1 فوت (30  سانتی متر)      4                         6 اینچ (15سانتیمتر)                     5                     1 اینچ (5/2 سانتی متر)                         6                         1 انگشت(با شیِ تماس پیدا کرده به مدت یک ثانیه)                                      7                         همه دست ( با شی تماس پيدا کرده برای يک ثانيه )               8                         30 ثانيه ( دست روی شی گذاشته )                           9                         1 دقيقه ( دست روی شی گذاشته )                                        10                        2 دقيقه ( دست روی شی گذاشته )

 

   دستور اجرای آزمون مواجهه ( عيناً برای مريض خوانده شود ).

 

برای پی بردن به اينکه مواجه شدن با اشيائي که شما از آنها می ترسيد چقدر برای شما مشکل است و چقدر از مواجه شدن با آنها ناراحت می شويد ، در مراحل مختلف درمان اهميت خواهد داشت . بنابراين ما آزمودنی را که به آن مواجهه می گوييم ، با اشيائی که بيش از همه باعث ناراحتی شما می شوند ، انجام خواهيم داد .

     ما با قرار دادن چيزی که شما بيش از همه از آن می ترسيد ، در فاصلة چهار فوتی شما آزمايش را شروع می کنيم ، آنگاه من از شما خواهم خواست که به تدريج و قدم به قدم و تا آنجا که برايتان ممکن است به آن شيء نزديک شويد . من هر بار شما را يک قدم جلوتر خواهم برد ولی در هر مرحله که  انجام آزمايش برايتان خيلی مشکل شود ، شما می توانيد به آن خاتمه دهيد . بعد از هر قدم از شما خواهم خواست که ميزان اضطراب خود را بر حسب يک مقياس 0 - 100 ارزيابی کنيد و به آن نمره بدهيد . صفر نماينده عدم هر گونه اضطراب / ناراحتی است ، در حالی که 100 به حداکثر اضطراب / ناراحتی دلالت می کند .

1 -  حالا بگذاريد از فاصله چهار فوتی ( شيء را نام ببريد ) شروع کنيد : ( درمانگر نقطه ای را که مريض بايد آنجا بايستد به او نشان می دهد ، ولی از او جلوتر نمی رود . 5 ثانيه صبر می کند و درجه اضطراب بيمار را می پرسد ) . لطفاً به مقدار اضطراب خود در حال حاضر نمره بدهيد .

2-  حالا لطفاً در 2 فوتی ( نام شیء ) بايستيد .

(به همان ترتيب قدم يک ادامه بدهيد ) .

3- حالا در فاصله 1 فوتی بايستيد ( مثل بالا ) .

4- حالا لطفاً دست تميز خود را در فاصله 6 اينچی ( نام شيء ) نگهداريد .

( فاصله 6 اينچی را با استفاده از يک شيء بدون ترس نمايش دهيد . مثل بالا ، نمره اضطراب مريض را بگيريد ) .

5- مثل گام پيش برای فاصله 1 اينچی .

6- حالا مثل من لطفاً به ( نام شيء ) دست بزنيد (نحوه تماس با يک انگشت را با استفاده از يک شيء بدون ترس نمايش دهيد . درجه اضطراب بيمار را بگيريد ) .

7- حالا لطفاً دوباره به  ..... ( نام شيء ) دست بزنيد ، ولی تا موقعی که برايتان ممکن است ، حتی موقعی که من ميزان اضطراب شما را می پرسم ، دستتان را از روی آن بر نداريد . ( به محض تماس دست مريض با شيء ، کرونومتر را به کار بيندازيد و در فاصله های زمانی 30 ، 60 ، 120، ثانيه از مريض بخواهيد مقدار اضطراب خود را اعلام کند بعد از آن از بيمار بخواهيد دستش را عقب بکشد ).

   در پايان آزمايش : حالا کارمان تمام شده است ، اندازه گيری ميزان پيشرفت شما به اين صورت واقعاً حائز اهميت است .

   پرسشهای مريض را دربارة اينکه آيا می تواند به آزمايش خاتمه بدهد بيا نه ، اينطور جواب دهيد : سعي کنيد هر چند قدم را  که برايتان به راحتی امکان پذير است انجام دهيد ، ولی خودتان را بيش از حد به زحمت ( دردسر ، فشار ) نيندازيد .

 

منبع : کتاب وسواس     نويسندگان : جاناتان ب . گريسون – گيل استکتی – ادنافوا

   « زنجيرة عادتها به حدی ضعيف اند که احساس نمی شوند مگر هنگامی که به قدری قدرت می گيرند که نابود کردن آنها مشکل می شود .  »    

ساموئل جانسون (1784- 1709)

 

 

اختلال وسواس – اجبار چيست ؟

   شما خانة خود را ترک می کنيد ، و عازم تعطيلات اداری می شويد . اما پس از آنکه در صندلی عقب تاکسی آرام گرفتيد ترتيد ها به ذهن شما هجوم می آورند : « آيا اجاق گاز را خاموش کرده ام ؟ » سعی می کنيد اين افکار را ناديده بگيريد ، ولی نمی توانيد به ياد بياوريد که اجاق گاز را خاموش کرده ايد . احساس شک و دودلی در شما اوج می گيرد . در نهايت مغلوب اين افکار می شويد و به راننده تاکسی می گوييد که دور بزند . او بيرون منتظر می ماند ، شما بی وقفه اجاق را خاموش و روشن می کنيد . هر اندازه به اجاق نگاه می کنيد باز هم هيچ تأثيری ندارد ؛ نمی توانيد از خاموش بودن اجاق اطمينان حاصل کنيد و به جای آن ، با هر بار وارسی کردن ، بر ترديد آزار دهنده شما افزوده می شود . چشمان شما خاموش بودن اجاق گاز را می بينند  ، اما در ذهن شما چيزی ثبت نمی شود .

 

   پس از گذشت دقايقی که به اندازه ساعت ها به نظر می رسد ، بالاخره با اکراه اجاق گاز را ترک می کنيد و به تاکسی باز می گرديد . اما همانطور که دور می شويد ، تصور می کنيد که در نتيجة بی دقتی شما ، خانه آتش گرفته است . در طی سفر افکار وحشتناک مربوط به خاکستر شدن دارايي تان ، مايه عذاب خاطرتان می شود . با وجود تمامی تلاشتان ، نمی توانيد اين ترديد ها را از ذهن خود دور کنيد .

 

   اعتقاد داريد که مواد غذايي که خريداری کرده ايد سالم اند و هيچ اشکالی ندارند . اما با نزديک شدن به صندوق پرداخت پول ، به نظرتان می رسد که صندوق دار مبتلا به سرماخوردگی است . او در حالی که مواد غذايي شما را حساب می کند ، بينی خود را بالا می کشد . حالا ديگر خيلی دير شده – او به مواد غذايي شما دست زده است .

 

   هنگامی که ساک خريدتان را روی ميز آشپزخانه منزل قرار می دهيد ، ترديد ها به ذهنتان هجوم می آورند . بعد ازظهر همان روز ، ترديد ها به اطمينان تبديل می شوند ؛ حالا ديگر مطمئن هستيد که جوانی که به وسائل شما دست زده ، به ايدز مبتلا بوده است . اکنون ويروس به وسيله تماس دستهايتان در همه جا پراکنده شده و از طريق هزاران شکاف يا خراش در پوست ، صندلی ، و خودکار دستتان ، در تمام ساختمان پخش شده است . آيا خيلی دير شده ؟ آيا واقعاً آلوده شده ايد ؟ خانواده و فرزندانتان چطور  ؟ هر چه وحشتتان افزايش می يابد ، قلبتان تندتر می زند . در خانه شروع به قدم زدن می کنيد . برای زنده ماندن ، به آخرين ماية اميد روی می آوريد : شستن با آب و صابون . آنچنان می ساييد که می تواند حسادت هر جراحی را برانگيزد تا آرنج خود را می شوييد ، و سپس بالاتر از آن را . آب بايد داغتر باشد . بارها و بارها دستهايتان را می شوييد . آه ! چگونه فراموش کرديد ؟! به شيرهای آب دست زده ايد ! قبل از شستن دستهايتان به آنها دست زده ايد . بنابراين آنها نيز بايد تميز شوند . حالا بايد دستهايتان را دوباره ضدعفونی کنيد . احساس مبهم آلوده بودن ، دست بردار شما نيست . همين طور که ذهن شما مشغول اين مسائل است ، به ياد می آوريد که جايي درباره ماده شستشو کننده ای خوانده ايد که ميکروبها را از بين می برد . در زير ظرفشويي ، يک بطری هست که مقداری از اين ماده در آن وجود دارد . چگونه توانسته ايد فراموش کنيد که لباس های شما نيز بايد با آن ماده شسته شوند ؟ تميز کردن و ميکروب زدايي تا آخر شب ادامه مي يابد .

 

  برای استراحت و تفريح حوس مسافرت کوتاهی می کنيد وقتی سوار اتوبوس می شويد و در راهرو قرار می گيريد ، به دنبال جای مناسبی برای خود می گرديد . پس از چند لحظه جای مناسبی را پيدا می کنيد که کسی نزديکتان نباشد . اما در ايستگاه بعدی ، خطری پيش می آيد و مردی ميانسال در کنار شما می نشيند . شما با پيروی از قوانين نانوشته آداب اجتماعی سعی می کنيد از تماس چشمی مستقيم با اين فرد اجتناب کنيد . با تلاش بسيار ، چند دقيقه ای به انجام اين کار موفق می شويد . اما درست همان طور که با زبانتان دنبال حفره ای در دندانتان می گرديد ، به ناگهان چشمتان به چشم آن مرد می افتد و دوباره افکار پليد جنسی در خصوص فرد غريبه به ذهنتان خطور می کند.شما هميشه از قدرت اين افکار که به سرعت ذهن شما را اشغال می کنند، شوکه می شويد . د ل به هم خورد گی پيدا می کنيد با دعاها يی که از بر کر ده ايد . با آنها مبارزه کنيد اما فايده اي ندارد . اکنون نگاه نکردن به آن مرد هم اثری ندارد . وقتی اين افکار هجوم می آورند کنترل آنها غير ممکن می شود . شما که فردی بسيار مذهبی هستيد ، از اين اعمال جنسی انحرافی که به ذهنتان آمده است ، احساس ناراحتی شديدی می کنيد. بد تر اينکه افکار وحشتناک ديگری نيز وارد ميدان می شو ند. اکنون تصاوير جنسی جای خود را به تصاوير پرخاشگرانه کثيفی می دهند . در افکارتان تبری را برگردن فرد غريبه می کوبيد . حتی بستن چشمهايتان هم باعث برطرف شدن اين افکار نمی شود . غرق در حراس خود  ، به اين فکر می کنيد که هرگز به چنين اعمالی دست نزده ايد . با اين فکر قدری آرام می شويد و زنگ را به صدا در می آوريد تا از اتوبوس پيدا شويد ؛ چرا که اين تنها اميد شما برای خلاص شدن از اين افکار است .

 

   با هر قدمی که در پياده رو بر می داريد ، آرامش بيشتری احساس می کنيد ، اگر چه هنوز کيلومتر ها با مقصد خود فاصله داريد ديگر خسته شده ايد و به خود می گوييد که روز ديگری به اين مسافرت تفريحی خواهيد رفت و ترجيح می دهيد به منزل باز گرديد و برای طلب مغفرت و بخشش ،  به دعا و عبادت بپردازيد .

   اين نمونه ها نگاهی اجمالی به افکار افرادی است که به گونه ای به افکار و خواسته های غير قابل کنترل اختلال وسواس – اجبار گرفتارند . اين افراد ديوانه نيستند ، بلکه به نوعی اختلال اضطرابی دچارند که زندگی آنها را تحت الشعاع قرار داده است . ما به تازگی در پی فهم اختلال وسواس ( OCD) و نيز يافتن درمانی مؤثر برای آن برآمده ايم که رفتار درمانی و درمان دارويي از آن جمله اند .

 

هنگامی که در سال 1983 در بيمارستان عمومی ماساچوست به ايجاد بخشی مختص به اختلال وسواس مبادرت ورزيديم دکتر مايکل جنيک و دکتر ويليام مينی چييلو و من ، کمتر از 5 بيمار مبتلا به اختلال وسواس ديده بوديم . از آن زمان ، به طور تقريبی با 1000 بيمار روبرو شده ايم ، و در هر حال حاضر هفته ای هشت بيمار جديد به مرکز درمانی ما مراجعه می کند همکاران ما که در مراکز درمانی خاص اين اختلال در کشور بسر می برند نيز دربارة افزايش موارد اين اختلال ارقام مشابهی ارائه می کنند .

 

  دليل اين رشد فزاينده ، افزايش شديد توجه به اختلال وسواس در ميان عامه مردم و نيز رسانه های گروهی است . تلويزيون ، راديو ، روزنامه ها و مجلات به کرات داستانهايي دربارة اين اختلال نقل می کنند اين اختلال روان پزشکی که زمانی تنها در متون تخصصی شناخته شده بود ، اکنون بخشی از فرهنگ عامه است .

 

در پی افزايش دانش ما در خصوص اختلال وسواس – اجبار ، هم اکنون دريافته ايم که بسياری از اشخاص مشهوری که پيش از اين عجيب و غريب خوانده می شدند ، به اختلال وسواس مبتلا بوده اند . تصور می شود ساموئل جانسون نويسنده برجسته قرن 18 به علائم اختلال وسواس –اجبار دچار بوده است . چند نويسنده  دربارة عادت های عجيب او مطالبی نوشته اند ؛ از مله در داخل شدن به اتاق و خارج شدن از آن به شيوه تشريفاتی او اين عمل را هميشه با شماره گامهای يکسانی انجام می داد و هميشه با يک پاي مشخص از آستانه در می گذشت . از عادت های ديگر او اين بود که پيش از آنکه گام برداشتند را « بدرستی » آغاز کند ، ابتدا پای راستش را می کشيد و سپس پای چپش را . در حالی که تعدادی از هم دوره اي های او اين ناراحتی را به عنوان نوعی حمله صرعی توصيف می کردند ، سرجاشوارينولد آنچه را که اکنون « حلقه اختلال وسواس – اجبار » خوانده می شود ، در او يافت ، و متوجه شد که دوست او در چنبر افکار وسواسی و عادت های اجباری به دام افتاده است و در تلاش برای رهايي از آنهاست :

 

   حرکت و عادت های دکتر جانسون به گونه ای نادرست ، تشنج ناميده می شد . اگر از او خواسته می شد که بی حرکت ( بدون تشنج ) بنشيند ، درست مثل تمام افراد ديگر توانايي انجام اين کار را داشت . به اعتقاد من ، حرکات وی از عادت هايي ناشی می شدند که جنبة افراطی به خود گرفته بودند ؛ از همراه شدن افکار او با حرکات ناخوشايند خاصی که گويي آن حرکات تا حدی به طرد بخشی از رفتار گذشته او کمک می کردند . هنگامی که او مشغول گفتگو نبود ، اين افکار همواره به ذهن او هجوم می آوردند .

 

ديگر قربانی اختلال وسواس- اجبار ، آقای هوواردهيوز ، ميليونر عياش ، خلبان ، و تهيه کنندة مشهور هاليوود است . اکنون بر اين باوريم که انزوا وی در سال اخير ، به افکار وسواسی و عادت های جبری مرتبط با اختلال وسواس – اجبار مربوط بوده است . او با شدت گرفتن بيماری خود ،  برای اجتناب از آلودگی فقط از آب زلال چشمه می آشاميد . و از آنجائيکه ديگر به ندرت چيزی را می شست ، آبی که برای شستشو به کار می برد  ، برايش مشکلی ايجاد نمی کرد . او در اتاق هتل ، برای پرهيز از آلوده شدن اشياء به وسيله زمين يا ميز ، آنها را در چندين لفاف از روزنامه يا پارچه می پيچيم برای پيش گيری بيشتر از آلودگی ، وی دستورلعمل های مفصلی برای خدمتکاران خود نوشته بود ، تا اينکه آنان با رعايت آنها بتوانند غذای پاکيزه اي برای او  تهيه کنند . از جمله اين دستور العمل ها ، يادداشتی سه صفحه ای با عنوان « روش تهيه کمپوت ميوه بود » با در نظر گرفتن سخت گيری های او ، ذکر اين نکته تعجب آور نيست که آقای هيوز به طور معمول ، در روز يک وعده غذا می خورد و اغلب تا چند روز ديگر چيزی نمی خورد .

 

   زمانی که آقای هيوز دربارة بيماری مقاربتی نامزدش شايعه ای شنيده ، برای مبارزه با آلودگی تمام لباس هايش را آتش زد . تمامی کت ها ، پيراهن ها ، شلوارها ، و کراوات های او به سرنوشت همان جادوگرانی دچار شدند که در قرن 17 آنها را برای برون راندن شيطان از بدنشان می سوزاندند .

 

   نکته تناقض آميز اينجاست که او نمی توانست هر آنچه را که از بدنش بيرون می آمد ، دو بياندازد او موها و ناخنهايش را کوتاه نمی کرد . ادرار ، و کثافات بدنش را دور نمی ريخت همه را جمع می کرد و نگه می داشت . هر آنچه را که به نظر وی متعلق به دنياي بيرون از او بود ، بايد بيرون ريخته مي شد اما آنچه که محصول بدن خودش بود ، هرگز به چنين سرنوشتی دچار نمی شد .

 

   هووارد هيوز ، که زمانی نماد سلامت و توان آمريکا بود ، ديگر به مردی ترحم انگيز تبديل شده بود وی رفته رفته به وسيله آنچه که ما اکنون آن را اختلال وسواس - اجبار می ناميم ، ناتوان گشته بود . سرانجام ، ذهن روشن او  دنيای بيرونی را به صورتی اجبار گونه همانند تلويزيون مشاهده می کرد ؛ با چشمهايي که هميشه در جستجوی آلودگی بودند .

   البته ، اکثر افرادی که به اختلال وسواس – اجبار مبتلا هستند ، بیماريشان به شدت آقای هيوز نيست . اما ابتلا به اين وضعيت ، بيانگر آن است که چگونه اين اختلال در صورت درمان نشدن ، می تواند زندگی فرد و خانواده اش را بر هم بزند . شدت اختلال وسواس – اجبار می تواند بسيار متفاوت باشد . بعضی افراد ممکن است نگرانی زيادی درباره ميکروب داشته باشند ، اما قادر باشند بدون هيچ مشکلی به کار و زندگی اجتماعی خود ادامه دهند . اما گاه اين بيماری افراد مبتلا را از پای در می آورد و مانند آقای هيوز ، آنها را خانه نشين و از کار افتاده می کند .

 

   اغلب داستان های روزنامه ها و مجلات ، درباره شايع ترين نوع اختلال وسواس –اجبار  است . آداب تميز کردن و نظارت و ترس از آلودگی ، مانند مورد هووارد هيوز ، يکی از شايع ترين و شناخته شده ترين انواع اختلال وسواس _ اجبار است . يکی ديگر از شايع ترين انواع اين اختلال ، آداب وارسی کردن به دليل ترديد است . اغلب اوقات متوجه می شوم که اصطلاح وسواس – اجبار را برای مواردی بکار می برم که در آنها افراد نمی توانند از وارسی کردن قفل ها يا شکستن دستشان خودداری کنند . اما انواع ديگری از اختلال وسواس – اجبار نيز وجود دارد که با وجود آن که ويران کننده اند ، کمتر شناخته شده اند .

   ممکن است بسياری از مبتلايان به اختلال وسواس – اجبار به اين دليل که دستشان را نمی شويند يا قفل ها را وارسی نمی کنند ، خود را در زمرة مبتلايان به اين اختلال ندانند . در مقابل ، ممکن است آنها به نوعی ترس از در دست گرفتن اشيای برنده يا دزدی از مغازه ها مبتلا باشند . يا مانند خانمی که توصيف شد ، افکار خشونت آميز يا جنسی نابهنجار داشته باشند . بعضی ها نيز ممکن است اجبار تکرار شونده ای به اطمينان يافتن از جانب ديگران داشته باشند ، همچنن افراد ديگری نيز هستند که نمی توانند چيزی را دور بيندازند .

   اگر شما به چنين مشکلاتی که شيوع کمتری دارند دچار باشيد ، يا آنکه به يک دو جين از انواع ديگر وسواس ها و اجبارها مبتلا باشيد ، در قسمت های بعدی چگونگی استفاده از رفتار درمانی را در کنترل نشانه های اختلال وسواس – اجبار به شما آموزش می دهيم . 

 

علت اختلال وسواس – اجبار چيست ؟

   اکثر بيماران خواستار آنند که بدانند علت اختلال وسواس _ اجبار آنها چيست ؟ سؤال بسياری از آنها اين است که آيا توازن شيميايي بدنشان بهم خورده است ؟ عده ای ديگر نيز می خواهند بدانند که آيا کشيدن ماری جوانا موجب اين بيماری شده يا آنکه وجود نگرانی بسيار زياد ، علت آن است . پاسخ اين است که ما هنوز هم چيزی دربارة  علت اين اختلال چيزی نمی دانيم ، اما پژوهشها رهنمودهايي را در اين زمينه فراهم آورده اند . ما اطمينان داريم که اختلال وسواس - اجبار تا اندازه ای از طريق وراثت منتقل می شود .

 

زمانی که يکی از دوقلوهای يکسان به اختلال وسواس – اجبار مبتلا باشد ، ممکن است ديگری نيز به همان اختلال مبتلا شود ، حتی زمانی که آن دو جدای از يکديگر بزرگ شوند . همچنين به نظر می رسد که اختلال وسواس – اجبار به لحاظ وراثتی با بعضی از اختلالات ديگر ارتباط دارد ، از جمله اختلال حراس از مکان های باز ، افسردگی ، و اختلال توره . ميزان فراوانی  ابتلای به اين دشواريها را در خانواده های مبتلايان به اختلال وسواس – اجبار ، نمی توان تنها ناشی از شانس و اتفاق دانست .

 

   بيمارانی که از من درباره به هم خوردن تعادل شيميايي بدنشان سؤال می کنند ، معمولاً درباره نقش سرتونين مطالبی خوانده اند . سرتونين يکی از انتقال دهنده های عصبی است ، يعنی مواد شيميايي در مغز که در جهت انتقال اطلاعات در سلولهای عصبی عمل می کنند . ما می دانيم که تمام داروهايي که در درمان اختلال وسواس -  اجبار مؤثرند ، موجب تغيير در سطح سرتونين مغز می شوند . به همين دليل است که ما می دانيم اين ماده شيميايي در ايجاد اختلال وسواس – اجبار نقش دارد . اما سرتونين پاسخ کامل علت اين اختلال نيست .

 

   به طور يقيين عوامل ديگری نيز وجود دارند که در بروز اختلال وسواس – اجبار سهم دارند . برای مثال ، ما با استفاده از ابزار نوين تصوير برداری ، مغز افراد مبتلا به اختلال وسواس – اجبار و افراد عادی را مقايسه کرده ايم و در زمينه کارکرد مغز و اندازه قسمت های مختلف مغز های آنان ، متوجه بعضی تفاوتها شده ايم : البته در حال حاضر نمی دانيم اين تفاوت ها چه معنايي دارند ، اما اين يافته ها ما را در پژوهش هايمان ياری خواهند داد .

 

   بعضی از بيماران مي ترسند که مشکل آنها ناشی از مصرف ماری جوانا در دوران تحصيل بوده باشد . اما شواهدی علمی در اثبات اين نظريه وجود ندارد . سرزنش کردن خود ، فقط موجب وخوامت مشکل انها می شود .

 

    گاهی اوقات ، والدين اين مبتلايان را در ايجاد اين بيماری مقصر می دانند ؛ زيرا بر اين باورند که مشکل بيمار نتيجه آموزش سختگيرانه آنها در خصوص آداب تخليه مثانه و روده است . برای اثبات اين امر نيز شواهدی وجود ندارد . برای پاسخ به اين امر ، مطالعه ای انجام شد ، اما هيچگونه رابطه ای ميان نوع دفع ادرار و مدفوع با بروز اختلال وسواس – اجبار در سنين بالاتر مشاهده نشد . اين احتمال وجود دارد که تجارب سالهای اوليه زندگی از بعضی جهات با اختلال وسواس – اجبار ارتباط داشته باشد . بعضی از پژوهشگران معتقدند که تنبيه اشتباهات کودکان به صورتی بسيار خشن ، ممکن است افراد را مستعد ابتلا به ترديد های وسواس گونه و  عادت های وارسی کردن سازد . مشاهده والدين يا خواهر يا برادرانی که دچار اختلال وسواس – اجبار هستند  نيز تا اندازه ای ممکن است به يادگيری اين عادت ها منجر شود . هر چند که بيشتر پژوهشگران در اين امر توافق دارند که اختلال وسواس – اجبار تنها در صورتی به وجود می آيد که زمينه وراثتی آن فراهم باشد .

 

   به طور کلی معمولا اختلال وسواس – اجبار در سنين اواخر نوجوانی يا اوايل جوانی ، بيشتر در 25 سالگی – و اغلب طی دوره ای پر استرس آغاز می شود . شروع اختلال وسواس – اجبار در سنين سالمندی نادر است ، مگر آنکه به اختلال افسردگی بسيار شديد مربوط باشد همچنين اختلال وسواس – اجبار به ندرت ناشی از آسيب يا بيماری است .

   عامل ايجاد کننده اختلال وسواس – اجبار هر چه باشد مهم تر آن است که بتوانيم علائم اختلال وسواس – اجبار را با درمان های رفتاری و دارويي کنترل کنيم . در صورتی که اين اختلال درمان نشود ، اکثر مبتلايان علائم آن را تا حدی در زندگی خود همراه خواهند داشت . اگر چه دوره هايي نيز وجود دارند که علايم اين اختلال تخفيف می يابند و عملکرد مبتلايان به هنجار می شود  ، با اين حال هيچگاه علايم کاملاً از بين نمی روند . بعضی از افراد دوره هايي فاقد هر گونه علايم را پشت سر می گذرانند ، اما پس از مدتی ، علايم دوباره پديدار می شوند . و در تعداد کمی از افراد ،  علايم شديدتر می شود . اما به خاطر داشته باشيد که اين دور نماي ناخوشايند تنها نشان دهنده وضعيت درمان نشده اختلال وسواس اجبار است در صورت گذراندن دورة درمان کامل اين دور نما خوشايند خواهد بود .

 

اشکال مختلف اختلال وسواس _ اجبار چيست ؟

 

 1)آداب تميز کردن و ترس از آلودگی :

    در برخی بيماران ، ترس از آلودگی ممکن است منجر به آداب شستشو شود که اين آداب می توانند دهها سال بيش از 12 ساعت در روز به طول بينجامد . اين افراد اغلب برای پيش گيری از تماس با آلودگی ، از تمامی قسمتهای منزل ، شهر و حتی کشور اجتناب می کنند اگر شما به ترس از آلودگی دچار باشيد ، ممکن است نگران آلوده کردن ديگران نيز باشيد . ترس وسواس گونه از ابتلا به ايدز ، که اغلب به شستشوی ديوانه وار منجر می شود ، شيوع فزاينده ای يافته است .

 

2) آداب وارسی کردن و ترس های مربوط به سلامتی :

   اگر شما به آداب وارسی کردن دچار باشيد ، نمی توانيد مطمئن شويد که مرتکب خطايي خطرناک نشده ايد – بنابراين برای حصول اطمينان ، به وارسی کردن مي پردازيد . معمولاً می ترسيد که در اثر خطايي که از شما سر زده است ، به خودتان و ديگران آسيبی برسانيد . شما ممکن است 12 مرتبه اجاق گاز و قفل درها را وارسی کنيد . اما هنگامی که به در قفل شده نگاه می کنيد باز هم از قفل بودن آن مطمئن نمی شويد . بنابراين ، ممکن است به مدت 30 دقيقه قفل در را باز و بسته کنيد تا آنکه بتوانيد خود را از خانه بيرون بکشانيد آن هم با خستگی بسيار . ممکن است برای اطمينان مجدد به طور مکرر از خانواده و دوستانتان کمک بخواهيد .

 

3) آداب تکرار و اجبارهای شمارش

   اگر شما به آداب تکرار مبتلا باشيد ، احساس می کنيد که ناچاريد حرکات ساده ای را چندين بار انجام دهيد ؛ مانند وارد شدن به اتاق ، نشستن بخشی از بدن خود ، يا شانه کردن موهای سر به دفعات مشخص . ممکن است تا زمانی که اين حرکات را به همان تعداد انجام  ندهيد احساس راحتی نکنيد . ممکن است فکر کنيد در صورتی که اين اعمال را به تعداد « درست » انجام ندهيد ، حادثه ای برای شما يا شخص مورد علاقه تان رخ دهد .

 

4) کندی اجبار گونه  

   اگر شما علايم اختلال وسواس _ اجبار را داشته باشيد ، ممکن است به کندی در کار دچار باشيد زيرا زمان بسياری را صرف انجام آداب خاص خود می کنيد . اما برای عده کمی از بيماران مبتلا به اين اختلال ، کندی به خودی خود يک مشکل است . اين افراد ممکن است ساعت ها وقت خود را صرف انجام فعاليت های ساده ای مانند غذا خوردن و لباس پوشيدن کنند .

 

5) وسواس ها و اجبارهای خرافی

    ممکن است خرافات بر همه زندگی مبتلايان به اختلال وسواس – اجبار سايه بيندازد .به طور معمول ، وسواس های خرافی بر ترس از مرگ و نمادهای آن متمرکزند . اگر شما به اين نوع اختلال وسواس – اجبار مبتلا باشيد ، ميان اشيايي ، که از آنها می ترسيد ، ارتباط هايي برقرار می کنيد – يعنی ، چيزهاي خاصی را با بدشانسی مرتبط        می شماريد و سپس از فعاليتها و مکان های خاصی که گمان می کنيد موجب بدشانسی می شوند اجتناب می کنيد .

 

6) آداب صرفه جويي و اندوختن

   همه ما اشيايي را که بار احساس دارند يا چيزهايي را که ممکن است روزی به آنها نياز پيدا کنيم ، نگاه می داريم . اما افراد مبتلا به آداب اندوختن نمی توانند ميان اشيای محبوب و اشياي مورد مصرف تمايزی قايل شوند . آنها         نمی توانند مطمئن شوند که يک تکه کاغذ ممکن است ارزشی نداشته باشد ، و به همين دليل ، برای حل اين مسئله ، ناچارند هر چيری را نگاه دارند .

 

7) وسواس بدون اجبار

   شما ممکن است به افکار مذهبی يا جنسی پرخاشگرايانه ای دچار باشيد که به نظر می رسد به زور به ذهنتان راه می يابند . گرچه ممکن است آدابی عملی نداشته باشيد ، اما اين افکار وسواسي می توانند آن قدر شدت يابند که فعاليت های اجتماعی و کار را برای شما غير ممکن سازند .

 

 

تطبيق رفتار درمانی برای کنترل نشانه های اختلال وسواس - اجبار در خود

   در اينجا نشانه های گوناگون اختلال وسواس – اجبار و چگونگی کاربرد اصول و روشهای رفتار درمانی را که تا به حال آموخته ايد ، همراه يکديگر مورد بحث قرار می دهيم همچنان که مطالب اين قسمت را مطالعه می کنيد ، سعی کنيد به چگونگی تعديل روشهای رفتار درمانی برای آنکه با مشکلات خاص متناسب شوند ، توجه کنيد تا آنکه شما نيز بتوانيد روشهای رفتار درمانی را با نشانه های اختلال وسواس – اجبار  خود منطبق سازيد.

 

اجبارهای نظافت / شستو

   در چند سال گذشته ، از تعداد زيادی از بيماران و خانواده های آنان پرسيده ايم که در چه شرايط و موقعيت هايي فکر می کنند که واقعاً به شستن دست ها نياز دارند . پاسخ آنها به طور عمده در يکی از چهار موقعيتی که در پی می آيند قرار می گيرند . توجه کنيد که در موقعيت 3 و 4 بر کلمات « ديدن » و بر «چسب زدن » تاکيد شده است ؛ اين کلمات نشانگر آنند که بايد نياز به شستشو را با توجه به يک قاعده عينی تعيين کنيد و نه بر اساس يک احساس مبهم از آلودگی و کثيفی .

 

قواعد شستشو

1- خوب است پس از رفتن به دستشو يي ، دست ها  را شستشو دهيم .

2- خوب است قبل از غذا خوردن ، دست ها را شستشو دهيم .

3- خوب است وقتی که قسمتی از بدن خود را آلوده می بينيم ، آن را بشوييم .

4- خوب است وقتی شئي را که بر چسب سمی بودن دارد لمس می کنيم ، دستها را شستشو دهيم .

چنانچه با فهرست فوق موافق هستيد ، نسخه ای از آن را تهيه کنيد و آن را نزديک مکان های شستشو و حمام نصب کنيد و زمانی که قصد شستشو داشتيد ، به آن نگاه کنيد . قبل از شروع شستشو ، از خود بپرسيد : « آيا واقعاً نيازی به شستشو دارم ؟ » . چنانچه باز هم نسبت به نياز به شستشو شک داشتيد ، با فرد حامی خود مشورت کنيد .

چنانچه مشکل شما دوش گرفتن يا حمام کردن مفرط است ، می توانيد از 3 نفر که آنها را به خوبی می شناسيد ( از جمله فرد مراقب خود ) بپرسيد که دوش گرفتن آنها چقدر طول می کشد . سپس متوسط زمان استحمام آنها را به دست آوريد و آن را به عنوان هدف بلند مدت خود تعيين کنيد . همچنين چنانچه در انجام دادن بموقع فعاليتهاي مرتبط با حمام کردن بويژه صبح هنگام و قبل از بيرون رفتن از منزل مشکل داريد ابتدا از 3 نفر ( از جمله فرد مراقب خود ) که به خوبی آنها را می شناسيد ، مدت حمام کردنشان را بپرسيد و سپس با بدست آوردن متوسط مدت آنها ، از آن به عنوان هدف بلند مدت خود استفاده کنيد .

   در درمان آداب نظافت مواجه بدين صورت است : لمس شیء که احساس ناراحتی ، اضطراب ، تنفر يا ترس را ايجاد می کند برای مثال لمس يک سطل آشغال که معتقديد آلوده است . فرد مراقب ، بايد قبل از شما شيء آلوده يا کثيف را لمس کند تا نشان دهد که وی از شما تقاضا نکرده است تا شيء را لمس کنيد که خود نيز نمی تواند آن را لمس کند . اين روش که به الگو سازی معروف است ، باعث افزايش اثر بخشی مواجه می شود .

   برای تمرين جلوگيری از پاسخ در زمينه آداب نظافت ، شما بايد پس از لمس شیء آلوده در ادامه جلسه تمرين ، از تمرين کردن ، شستشو ، يا عوض کردن لباس های آلوده خودداری کنيد . برخلاف ترس شديد مبتلايان ديده ايم که تقريباً تمامی افراد می توانند پس از مواجه از انجام آداب نظافت به مدت بيش از 2 ساعت خودداری کنند . به يادداشته باشيد که در طول مرحله جلوگيری از پاسخ ، تداوم ميل به شستشو و احساس آلودگی ، طبيعی است ليکن اين تمايل پس از يک يا دو ساعت کاهش می يابد . با استفاده از برگه « جلسات تمرين مواجه و جلوگيری از پاسخ » ، دفعات تمرين خود را ثبت کنيد .

 

اجبارهای وارسی کردن

در درمان آداب وارسی کردن ، مواجه عبارت است از رو به رو شدن با موقعيت هايي که از آنها در حراس هستيد ، مانند فقط يک بار بستن اجاق گاز ؛ و جلوگيری از پاسخ به معنای مقاومت در برابر وارسی مجدد اجبار وارسی کردن به احتمال زياد در منزل ، محل کار ، و مکان هايي که در آنها به ميزان زيادی احساس مسئوليت می کنيد ، رخ می دهد . با وجود اين برخی اوقات ممکن است در مکان هايي غير از منزل نيز ميل به وارسی پيدا کنيد . مردی از ترس اينکه در فروشگاه در را روی نفر پشت سر خود ببندد يا اينکه شيئی از دستش به زمين بيفتد ، از رفتن به فروشگاهها در حراس بود . در جلسات درمان ، به اتفاق وی به فروشگاه می رفتم و وی را ترغيب می کردم تا بدون وارسی کردن ، اجناس رادر دست بگيرد . همچنين با خانمی که می ترسيد ناخواسته عابری را زير بگيرد يا سبب تصادف شود ، و به همين دليل از رانندگی اجتناب می کرد ، مدتی به رانندگی پرداختيم در اين موارد وی را ترغيب می کردم تا برای وارسی اينکه عابری را از زير نگرفته است يا موجب تصادف با اتومبيل ديگری نشده است در آينه نگاه نکند يا مسير را دور نزد . وی مابين جلسات نيز چنين روندی را با شوهر خود تمرين می کرد فرد مراقب شما نيز می تواند در تمرين هايي از اين دست شما همراهی کند .

   با تمرين خواهيد توانست بر آداب وارسی کردن تسلط بيابيد . به تغييرات رفتاری خود توجه کنيد و اجازه دهيد تا اميال و افکار شما به وقت خود کاهش يابند . ميل به وارسی کردن به فشارهای زندگی نوسان پيدا می کند . بنابراين ممکن است برخی از روزها احساسی بهتر و در روزهای ديگر ، احساس بدي داشته باشید اين مسئله طبيعی است .

 

درمان دارويي

   مجموعه بزرگی از مواد دارويي ، خواه ضد اضطراب يا ضد افسردگی ، به منظور معالجه علايم وسواسی – اجباری به کار گرفته شده است . از جمله دارو هايي که به اين منظور به کار رفته اند ، داروهاي سه حلقه ای ( مثلاً ايمی پرامين ، کلوميپرامين ، دکسپين ) ، بنزوديازپينها ( مثلاً کلرديازپاکسيد ، ديازپام ) ؛ مهار کننده های مونوآمين اکسيداز ( MAO ، مثلاً ، کلرجيلين ، فنلزين ) و آرامبخشپای عمده ( مثلاً ، کلروپرومازين ، هالوپريدول ) می باشند . برای بررسيهای انتقادی در اين باره ، مراجعه کنيد به استرنبرگ (1974) و آنانت (1976) .

   مطالعات کنترل شده و گزارشهای موردی ، آشکارا حاکی از آن است که داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای باعث تخفيف علائم افسردگی در بيماران وسواسی – اجباری می شود ؛ اما تأثير اين داروها روی علائم وسواس چندان روشن نيست ( آنانت ، 1977 ؛ کمر ، 1973؛ فريد ، کر ، و روت ، 1972 ؛ گايزمن و کمرر ، 1964 ). در اين اواخر ، خواص ضد وسواس ويژه ای به داروی ضد افسردگی به نام کلوميپرامين نسبت داده شده است آزمايشهای مبتنی بر عدم آگاهی دو جانبه نشان داده که اين دارو بيش از يک ماده پلاسيبو ( کارابانو ، 1977 ؛ مارکس ، استرن ، ماوسن ، کاب و مک دانالد ، 1980 ؛ تورن ، اسبرگ ، گرانهولم ، جرنستت ، و تراسکمان ، 1980 ) ياد داروی مهار کننده MAO به نام کلورجيلين (اينزل ، آلترمن ، مارفی ، 1982 ) در تقليل افکار وسواسی مکرر و اعمال اجباری ، مؤثر است . اما هنوز برتری کلوميپرامين بر داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای ديگر در تقليل علائم وسواسی – اجباری صريحاً نشان داده نشده است . آنانت و وان دن استين ( 1977) از مقايسه تأثير کلوميپرامين و دوکسپين روی بيماران وسواسی – اجباری نتيجه گرفتند که کلوميپرامين نتايج بهتری دارد . مع هذا بررسی دقيق تر نتايج تحقيق آنان اين نتيجه گيری را مورد ترديد قرار می دهد : کلوميپرامين بيش از دوکسپين باعث تقليل اضطراب کلی و افسردگی بيماران شده بود ، ولی از لحاظ ميزان تأثير روی علائم وسواسی – اجباری بين دو دارو فرقی وجود نداشت . به همين ترتيب ، بين کلوميپرامين و نورتريپتيلين فرق معنی داری به چشم نمی خورد . ( تورن و همکاران 1980 ) .

   اينکه آيا تأثيرات ظاهری کلوميپرامين از نوعی عمل ضد وسواسی خاص سرچشمه می گيرد يا نتيجه ثانويه خواص ضد افسردگی آن می باشد ، در حال حاضر مورد بحث و گفتگو است . نتايج بدست آمده درباره گروه 20 نفره ای از بيماران وسواسی  - اجباری ، 10 نفر با حداکثر افسردگی و 10 نفر با حداقل افسردگی ، در مطالعه مارکس و همکاران (1980 ) مؤيد  نظر دوم است . تأثيرات داروی کلوميپرامين روی علائم وسواسی – اجباری فقط در بيماران شديداً افسرده مشاهده شد . بر عکس ، نه تورن و همکاران ( 1980 ) و نه اينزل و همکاران (1982) توانستند بين مقدار ارزيابی شده افسردگی قبل از شروع درمان و نحوه پاسخ به کلوميپرامين ، رابطه ای پيدا کنند . موضوع ديگری که با قبول نقش ميانجی افسردگی در تأثير کلوميپرامين روی علائم وسواسی مغايرت دارد ، نتايج مطالعاتی است که نشان میدهد داروهای ضد افسردگی غير سه حلقه ای ( مهار کننده های مائو ) به اندازه داروهای سه حلقه ای روی علائم وسواسی مؤثر نيستند ( اينزل و همکاران ، 1983 ؛ استرنبرگ ، 1974 ) . در حال حاضر ، آزمايش قطعی و تعيين کننده ای درباره نقش علائم افسرگی در تعيين پاسخ بيماران وسواسی _ اجباری به داروهای سه حلقه ای در آزمايشگاه دانشگاه تمپل در جريان است .

   ارزش ترکيب دارو درمانی با روشهای رفتاری در چهار مطالعه گروهی که همه از کلوميپرامين استفاده می کردند ، مورد بررسی قرار گرفت . در يک بررسی کنترل نشده ، نظير اوغلو (1979) ده بيمار وسواسی را ابتدا با کلوميپرامين و بعد با رفتار درمانی معالجه نمود . کلوميپرامين مؤثر بود و علائم بيماری را به 60% خط پايه تقليل داد . پس از اجرای درمان رفتاری در حدود 7/18% بهبود ديگر نيز در بيماران مشاهده شد . متأسفانه سطح افسردگی اين بيماران اندازه گيری نشده بود و به اين دليل نمی توان نقش آن را در مؤثر بودن دارو ارزيابی کرد .

   سوکمن و سوليوم (1977)تأثير کلوميپرامين را با تأثيرات ناشی از درمان رفتاری مقايسه کردند . اين مؤلفين نتيجه گرفتند که کلوميپرامين به همان اندازه رفتار درمانی در تقليل افکار وسواسی مؤثر بود ، ولی در تغيير تشريفات وسواسی ، چندان اثر نداشت . هيچ گونه تست آماری در مورد داده های اين تحقيق ، به کار نرفته و ميزان افسردگی بيماران هم مورد ارزيابی قرار نگرفته بود . امين ، بان ، پکنولد و کلينگر (1977) نيز تإثيرات کلوميپرامين و رفتار درمانی را در گروههای زير مورد بررسی قرار دادند : کلوميپرامين و رفتار درمانی ، کلوميپرامين و شبه درمان و رفتار درمانی به اضافه يک داروی پلاسيبو . ولی تعداد افراد مورد مطالعه ( به ترتيب 3 ، 2 و 3 نفر ) کوچکتر از آن بود که بتواند اطلاعات قابل اعتمادی درباره تأثير افتراقی روشهای مختلف درمان ، به دست دهد . به علاوه ، مؤثر بودن ، روش رفتاری که اين مؤلفين به کار بسته بودند ، يعنی حساسيت زدايي منظم ، در مورد بيماران وسواسی – اجباری  به اثبات نرسيده است .

   مطالعه کنترل شده عظيمی که در آن تأثيرات نسبی کلوميپرامين و درمان رفتاری – از طريق مواجهه زنده و جلوگيری از پاسخ – با هم مقايسه شده اند ، توسط مارکس و همکاران او (1980) انجام گرفته است . چهل بيماری وسواسی –اجباری بين گروههای زير تقسيم شدند :

1 ) کلوميپرامين و به دنبال آن درمان رفتاری .

2) کلوميپرامين و به دنبال آن روان درمان ساختگی ( تمدد عضلانی ) و سپس درمان رفتاری .

3) دارو ساختگی ( پلاسيبو ) و به دنبال آن درمان رفتاری .

4) داروی ساختگی و به دنبال آن روان درمانی ساختگی ، سپس درمان رفتاری .

   بيمارانی که دچار افسردگی اوليه بودند از اين مطالعه حذف شدند . نتايج تحقيق نشان داد که کلوميرامين تنها بهبودهايي را هم در تستهای مربوط به حالت عاطفی - خلقی مريض و هم در مقياسهای علائم وسواسی – اجباری ايجاد کرد . به کار بستن درمان رفتاری ، بهبودهای اضافی معنی در را در اکثر معيارهای رفتاری در پی داشت ، ولی در  تستهای عواطف و خلقيات تغييری به وجود نياورد .

   گزارشهای فوق باعث روشن شدن نقش افسردگی در تأثير کلوميپرامين روی بيماران وسواسی – اجباری نشده است . از شواهد موجود ، اسبرگ ، تورن و برتيلسن (1982 ) چنين نتيجه گيری کرده اند :« در مورد بيماران مبتلا به وسواس _ اجباری شديد که روحيه و خلق آنان نيز افسرده است ، به نظر می رسد کلوميپرامين بهترين دارو باشد . اين دارو را می توان روی بيمارانی که چندان افسرده نيستند امتحان کرد ؛ ولی در اين مورد تأثير آن چندان قانع کننده نيست » . به علت نرخ بالای عود بيماری ، پس از قطع اين دارو ( آنانت ، 1977 ؛ اينزل و همکاران ، 1983 ؛ مارکس و همکاران ، 1980 ؛ تورن و همکاران ، 1980 ) و نيز با توجه به بهبود نسبتاً متوسط ناشی از کلوميپرامين ( 40% در مطالعه اينزل و همکاران ، 1983 و 42% در مطالعه تورن و همکاران ، 1980 ) درمان از طريق مواجه و جلوگيری از پاسخ همچنان به عنوان بهترين روش معالجه باقی می ماند . اضافه کردن کلوميپرامين ياديگر داروهای سه حلقه ای در مورد بيمارانی که علائم افسردگی چشمگيری داشته باشند ، ممکن است ضروری باشد .

 

منبع : کتاب غلبه بر وسواس           نويسنده : دکتر لي بائر