ماهيت وسواس اجباری

در اين قسمت کوشش شده است تا اطلاعات مفصلی در مورد تظاهرات و خصوصيات شاخص و غير شاخص وسواس فکری _ عملی برای متخصص بالينی فراهم گردد . اين اطلاعات می تواند به عنوان دانش پايه در طی ارزيابی افراد مبتلا به اين اختلال مورد استفاده قرار گيرد . هر قدر روانشناس دانش پاية بيشتری در مورد اختلال داشته باشد به همان اندازه بهتر خواهد توانست در مقايسه با ديگران در مانجويان ويژه را ارزيابی کرده ، جزئيات مهمی را که ممکن است نتيجة درمان را متأثر سازد بهتر درک نموده و با کفايت خواهد توانست به سئوالات درمانجو در مورد نشانه ها و پيش آگهی پاسخ دهد .

تعريف

  ختلال وسواس فکری _ عملی با وسواسها و اجبارهايي مشخص می شود که ايجاد پريشانی کرده و اغلب  در عملکرد روزانه ايجاد تداخل می کنند . ويژگی های تعريف کنندة اختلال وسواس فکری _ عملی بر اساس چهارمين ويرايش راهنمای تشخيصی و آماری بيماريهای روانی (DSM-IV ؛ انجمن روانپزشکان آمريکا ) در جدول 1-2 آمده است .

وسواسها ، افکار ، تجسم ها يا تکانه هايي هستند که برای شخص بی معنی به نظر می رسند . « اجبارها » يا « تشريفات » رفتارهای تکراری عمدی و يا اعمال ذهنی هستند که در پاسخ به وسواس های فکری بوقوع می پيوندند . آنها بطور ويژه ای جهت سرکوبی و يا خنثی سازی و يا جلوگيری از حوادث ترسناک طواحی شده اند ، گرچه اين قصد هميشه برای مشاهده گر آشکار نيست . شبيه وسواسهای فکری ، تشريفات نيز برای درمانجو غير قبول و افراطی به نظر می رسند .اغلب فعاليتهای تشريفاتی بطور مستقيم به تشويق وسواسی مربوط می شوند ، از قبيل تشريفات شستشو که جهت از بين بردن « آلودگی » طراحی شده اند و اجبارهای وارسی که ترسهای مربوط به وقوع يک حادثة خطرناک را پايان می دهند .

جدول 1- 2 ملاکهای تشخيص اختلال وسواس فکری  _ عملی  بر اساس DSM-IV

الف) وجود توأم وسواسهای فکری و وسواسهای عملی که وسواسهای فکری با موارد چهارگانه زير مشخص می شوند :

(1)    افکار ، تکانه ها يا تجسم های عود شونده و مداوم که به شکل ناخوانده و نامتناسب تجربه شده و اضطراب و تشويق قابل ملاحظه ای را ايجاد می کنند .

(2)   افکار تکانه ها و تجسم ها ، ارتباطی با نگرانی مفرط در مورد مشکلات واقعی زندگی ندارند .

(3) شخص سعی در انکار و سرکوبی اين افکار ، تکانه ها يا تجسم ها نموده و يا با استفاده از بعضی افکار و يا اعمال ديگر سعی در خنثی سازی آنها می کند .

(4) شخص می داند که افکار ، تکانه ها و يا تجسم های وسواسی محصول ذهن خود اوست و از بيرون تحميل نمی گردد.

رفتارهای اجباری با موارد دو گانة زير مشخص می شوند :

1_ رفتارها ( دست شستن ، نظم و ترتيب ، وارسی ) و يا اعمال ذهنی ( ورد خوانی ، شمارش ، تکرار لغات ) مکرر که شخص احساس می کند در پاسخ به افکار وسواسی ( جهت خنثی سازی آنها ) و يا متابعت از اصول سختگيرانه ای که بايد از آن پيروی کند ، مجبور به انجام دادنش است .

2- رفتارها يا اعمال ذهنی به جلوگيری يا کاهش تشويق و يا جلوگيری از حادثه و موفقيت تهديد کننده کمک می کنند ؛ به رحال اين رفتارها يا اعمال ذهنی ارتباطی واقع گرايانه با آنچه که سعی در خنثی سازی يا جلوگيری از آنست ، ندارد و يا آشکارا افراطی هستند .

ب) بيمار در مواقع خاصی از دوره اختلال به غير منطقی و افراطی بودن وسواسهای فکری و عملی خود متوقف پيدا کرده باشد . توجه : اين موضوع در مورد کودکان صادق نيست .

پ) وسواسهای فکری _ عملی تشويق قابل ملاحظه ای را ايجاد کرده ، وقت گير بوده ( بيش از يک ساعت در روز طول می کشد ) و بطور معنی دار در فعاليت معمول شخص در زمينه های حرفخ ای ، تحصيلی ، يا در فعاليتها و روابط معمول اجتماعی اش تداخل می کند .

ت) اگر اختلال ديگری در محور 1 موجود باشد محتوای وسواس فکری _ عملی محدود به آن اختلال نباشد ( بعنوان مثال ، اشتغال ذهنی با غذا در اختلال خوردن ، کشيدن مو در اختلال تريکوتيلومانيا،  اشتغال ذهنی با ظاهر شخص در اختلال  بدشکلی بدنی، اشتغال ذهنی با داروها در اختلال سوء مصرف مواد ؛ اشتغال ذهنی با بيماری در اختلال هيپوکندريا يا نشخوارهای گناه در اختلال افسردگی عمده ).

ث) اختلال ناشی از اثرات مستقيم مواد ( سوء مصرف داروها ، دارو درمانی ممتد) يا يک موقعيت طبی عمومی نيست . مشخص کنيد اگر با بينش ضعيف همراه باشد : اگر در اغلب اوقات دورة فعلی بيماری ، شخص از افراطی يا غير منطقی بودن وسواسها و اجبارهای خود آگاهی نداشته باشد.

 در بعضی از موارد ، اجبارها ، ارتباطی مستقيم به آنچه که جهت جلوگيری از آن طراحی شده اند ، ندارند ، اما باز هم به طور واضحی افراطی بودده و توسط درمانجويان غير قابل قبول تلقی می شوند . بعنوان مثال ، ممکن است در کوششی خرافيگرانه جهت جلوگيری از وقوع آسيب بيمار اعمال نظم وترتيب را انجام دهد . 

  بر طبق تحقيقات صورت گرفته در مورد افکار ناخواندة افراد مبتلا به وسواس نظم و تريب ، مشخص شده است که وسواسهای بالينی از لحاظ محتوا خيلی شبيه به افکار ناخوانده افراد بهنجا ر است ، اما اضطراب زيادی را برانگيخته و براحتی ترک نمی شوند ( دنت و سالکووسکيس ، 1986 ، راکمن و دسيلوا ، 1978، سالکووسکيس و هاريسون ، 1984). جهت نشان دادن شباهتهای وسواسهای بهنجار با وسواس نابهنجار ، جدول 2- 2 فهرستی از افکار ناخوانده گزارش شده توسط افراد بهنجار در بررسی راکمن و دسيلوا (1978) را نشان می دهد .

  همان طوريکه در ادبيات روانپزشکی قرن 19 ( اسکيرول ، 1983 ) شرح داده شده ، در نوشته های قرن های پيش نيز اختلال وسواس فکری _ عملی بخوبی شناخته شده بود . بهرحال ، اين اختلال بصورت رسمی تا شروع قرن حاضر هويت مشخصی نيافته بود( ژانت ، 1903، لويس ، 1936 ؛ اشنايدر ، 1925 ). از مبتلايان مشهور به اين اختلال ، نويسندة بزرگ جان بونيان ، اصلاح گر مذهبی مارتطن لوتر ، و ميليونر بزرگ هوارد هوگس می باشد ( به فولر ، 1986 رجوع کنيد ). در ميان شخصيتهای افسانه ای ليدی مکبث شکسپير فرياد می زند « بيرون شو ، لکة کثيف !) او مکررا دستهای خود را می شويد ؛ او بطور آشکاری علايم وسواس و اجباری را نشان می دهد ، گرچه در ماهيت سخنانش ماهيت هذيانی دارد.

جدول 2 –2 وسواسهای گزارش شده توسط نمونه غير بالينی

تکانة صدمه يا آسيب به يک شخص

افكار مربوط به خشم شديد عليه يک شخص ، در رابطه با يک تجربة گذشته

افکار مربوط به وقوع تصادف برای شخص مورد علاقه

تکانة لعن و نفرين کردن و فحش دادن به يک شخص ، افکار مربوط به آسيب يا مرگ دوست نزديک يا عضو خانواده

افکار مربوط به اعمال خلاف جنسی ، افکار مربوط به وجود نقص در سلامت شخصی

تکانة مربوط به حملة جسمانی و يا کلامی به يک شخص .

افکار مربوط به وقوع آسيب به کودکان ، بويژه توسط تصادف

اين افکار که وقوع سانحة هوايي برای شخص به حداقل می رسد در صورتی که يکی از بستگان چنين تصادفی را داشته باشد

افکار مربوط به اينکه آيا شخص مورد علاقه اش تصادف کرده است

اين فکر که خود فرد يا همسر و يا فرزندش بدليل وجود کرم آسيب خواهند ديد ، با اين عقيده که کرم های بسيار کوچکی در لابلای گردوغبار خانگی وجود دارند

افکار مربوط به اينکه آيا زنش آسيبی خواهد ديد

تکانة مربوط به سوء رفتار با يک شخص

تکانه مربوط به آسيب يا رفتار نامناسب با کودکان بويژه کوچکترينشان

تکانه مربوط به کوبيدن ماشين (به جای ) به هنگام رانندگی

تکانه حمله و تنبيه تجاوزکارانة يک شخص مثلا بيرون انداختن يک کودک از اتوبوس

تکانة گفتن چيزهاي بیادب به مردم

افکار در مورد تصادفات يا رويدادهای ناگوار در مواقع مسافرت

تکانة مربوط به پس زدن مردم در ازدحام مثلا در صف

تکانة مربوط به حمله به اشخاص معين

تکانة گفتن چيزهاي نامناسب _ « چيزهاي اشتباه در مکانهای اشتباه »

تکانة جنسی نسبت به زنان جذاب ، شناس و ناشناس

فکر آرزوی ناپديد شدن يک شخص از روی زمين

افکار مربوط به اعمال جنسی غير معمول

افکار _ آرزو و تخيل اينکه يک شخص نزديک به او آسيب و يا صدمه ببيند

افکار مربوط به تجارب ساليان دور ، زمانی که او خجلت زده شده  ، مورد تمسخر قرار گرفته و يا شکست خورده بود

 تکانه حمله و کشتن يک شخص

افکار مربوط به اين که او بايد يک کار بزرگ مثل دزدی از بانک را انجام دهد

تکانه مربوط به پرش از بالای يک ساختمان بلند يا کوتاه و يا پرتگاه

تکانة مربوط به اذيت جنسی يک زن ، شناس يا ناشناس

تکانة گفتن مزخرفات و چيزهاي غير قابل قبول

تمانة شرکت در فعاليتهای جنسی معينی که موجب درد طرف مقابل (قربانی ) گردد

تکانه پرش به ايستگاه زمانی که قطار در حال رسيدن است

افکار مربوط به تنبيه جنسی شخص مورد علاقه.

تظاهرات وسواس فکری _ عملی

  تشريفات و رفتار اجتنابی به دليل ماهيت مشاهدة خود ، آشکارترين ويژگی وسواس فکری _ عملی است . تشريفات اجباری در قالب رفتاری و ذهنی اشکال گوناگونی دارد و اغلب درمانويان بيش از يک نوع از اين اجبارها را دارا هستند. مشهورترين اشکال بالينی تشريفات ، شستشو و پاکيزگی است ، که جهت از بين بردن آلودگی از يک منبع خاص مثل ميکروبها يا مواد شيميايي طاحی شده اند . بطور شاخص ، شخص از بعضی از پيامدهای عمومی يا ويژة آلودگی از قبيل بيمار شدن يا مردن و يا و يا آلوده کردن ديگران می ترسد انواع ترسهای آلودگی با توجه به علائق فرهنگی و دانش پزشکی فعلی متفاوت است . بعنوان مثال ، در طی 20 سال گذشته در ايالات متحده ، در مورد نگرانيهای وسواسی مربوط به آلودگی جنسی ، ترس از سفليس و سوزاک به ترس ازهر پس تناسلی تغيير جهت داد . چون اين بيماری در سالهای 1980 شايع شده بود و اخيرا اين ترسها بيشتر حول بيماری ايدز دور می زند . همچنين افزايش ناگهانی در ترسها مربوط به آلودگی محيطی از قبيل پنبه نسوزها و ميکروب کشها به افزايش آگاهی مردم از پيشرفتهای علمی مربوط ميشود که با کمک رسانه های گروهی بدست می آيد . بنابراين ، ترسهای ابراز شده توسط بيماران وسواسی شکل افراطی نگرانيهای معمولی می باشد .

  تظاهرات معمول ديگر وسواس تشريفات وارسی می باشد که با هدف جلوگيری از فاجعه های ويژه از قبيل دزدی _ آتش سوزی ، آسيب به شخص ، شرمندگی اجتماعی و يا طرد طراحی  شده اند . موقعيت های مورد وارسی بطور مستقيم به ترسهای وسواسی مربوط می شوند . به عنوان مثال ، وارسی کلية در و پنجره ها ترس مربوط به سرقت را از بين می برد ، وارسی بخاری و اسباب الکتريکی ترس ناشی از آتش سوزی را خاموش می کند ؛ بررسی پاکتها ، کيفها و يا جيبها احتمال فراموشی يک چيز مهم را کاهش می دهد و برگشت مجدد به جاده ای که از آن با ماشين عبور کرده است او را مطمئن می کند ه پيا ده ای را زير نگرفته است . علايق وسواسی غير شاخص نيز گاهی ديده می شود . در يک مورد درمانجو ميخ و چوبهائي را در جاده جمع می کرد که امکان داشت آنها لاستيک ماشين يک راننده خوش خيال را پمچر کرده و منجر به صادف گردد .

  وارسی همچنين ميتواند در پاسخ به ترس از آلودگی هم صورت گيرد مثلاً  در مورد بيماری که سر دختر خود را برای پيدا کردن شپش وارسی می کرد يا بيماری که تمامی لکه های قرمز لباس خود را وارسی می کرد تا مطمئن شود که که آلودگی به خون را که برای او مساوی با ايدز بود ندارد هر دوی اين درمانجويان ترس از آلودگی داشتند و ناراحتی خود را به طور اوليه از طريق شستشو و پاکيزگی کاهش می دادند . شکل های ديگری از رفتار اجباری وجود دارد که شيوع کمتری دارند . تشريفات مکرر می تواند شبيه افکار خرافی گردد که در آن اعمال معمول ( عبور از آستانة در ، لمس چيزی ، نشستن و بلند شدن ، گره زدن بند کفش و غيره ) جهت جلوگيری از يک فاجعه تخيلي (مثلاً مرگ شخص مورد علاقه در تصادف ، زندانی شدن) صورت می گيرد . تشريفات نظم و ترتيب باعث می شود فرد جهت تعادل ارضاء کننده ، اشياء را ر مکانها و وضعيتهی خاص قرار دهد . اين تشريفات جهت تسکين احساس کلی تشويش و ترس صورت می گيرد نه بخاطر جلوگيری از يک فاجعة ويژه .

  گرچه گرين برگ (1978 ) وسواس احتکار را از ساير انواع وسواس جدا کرده است ، بنظر می رسد که جمع کردن يا نگهداری افراطی اشياء نيز نوعي از تشريفات باشد که جهت جلوگيری از فقدان احتمالی اشياء يا اطلاعات مهم صورت می گيرد . اشياء ذخيره شده اغلب شامل اصلاعات نوشتاری ( از قبيل روزنامه ، بريده های کاغذ ، اسناد و قبوض ) است يک درمانجو آپارتمان خود را از انواع نوشابه ها پر می کرد تا مطمئن شود که در واقع ضروری آنها را در دسترس خواهد داشت . اين وضعيت از زمانی شروع شد که او بعد از يک مجادلة ناراحت کنندة شبانه به خانه خود برگشت و جهت آرام کردن اعصاب خود به خوردن مقداری نوشابه احساس نياز نمود . در منزل او نوشابه وجود نداشت و تمامی فروشگاههای ليکور بسته بودند . برای جلوگيری از وقوع مجدد چنين حادقه ای ، او شروع به تهية مقادير زيادی نوشابه نمود ، خيلی بيشتر از آنکه می توانست بخورد و يا در آپارتمان خود ذخيره نمايد .

  تشريفات ذهنی يا اجبارهای شناختی گزارش شده توسط بعضی از بيماران نيز جهت کاهش تشويش و ناراحتی برانگيخته شده توسط ترسهای وسواسی طراحی شده اند . مثالها شامل شمارش ، رودخوانی صادقانه جهت بخشيده شدن يک خطا ، فراهم کردن فهرست ذهنی جهت اجتناب از فراموشی حوادث مهم ، و ايجاد تجسم های اصلاحی بر عليه تجسم های فاجعه آميز ( تجسم مادر در حال قدم زدن در خيابان جهت خاموش کردن تجسم مادر بر روی تخت بيمارستان ) می باشد ، از آنجا که آنها رفتارهايي آشکار نيستند ، تشريفات ذهنی گزارش نمی شوند مگر آنکه از درمانجويان بطور ويژه در اين مورد سئوال گردد .

  ساير اشکال رفتارهای اجباری شامل در خواست مکرر برای اطمينان مجدد رفتن از « افراد ماهر » يا اعضای خانواده می باشد . مثال ها شامل ، کنترل بيش از اندازه جهت حصول اطمينان از سلامت کودک ، پرسش مکرر در مورد سلامت يکی شئ برای لمس و درخواست مکرر جهت تکرار يک جمله و يا دستور جهت حصول اطمينان از فهم درست آن می باشد .

  يک مقولة نادر تحت عنوان « کندی وسواسی » توسط راکمن و هاجسون  (1980 ) پيشنهاد شده است . آنها از درمانجويانی سخن می گويند که فعاليتهای مربوط به آرايش روزمره آنها با دقت وسواس گونه ای صورت می گرفت که مستلزم ساعتها صرف وقت بود . از آنجا ک چنين رفتارهايي بطور معمول با اضطراب يا ساير هيجانهای منفی ارتباطي نداشت ، بنظر می رسيد که آنها نوع غير شاخصی از اختلال وسواس فکری _ عملی بود ، اين نوع از وسواس ، درماني جدا از درمانهای مناسب برای وسواسها و اجبارهای ناشی از اضطراب را طلب می کند . علاقه مندان ،  به روش درمان کندی وسواسی ارائه شده توسط راکمن و هاجسون (1980) ارجاع داده می شوند ،راکنم و هاجسون روشی مبتنی برکاهش تدريجی زمان صرف شده بر فعاليتهای ويژه ای از قبيل مسواک زدن ، شانه کردن مو ، شستشو ومشابه آنها را درمان اين نوع از وسواس بکار گرفته اند .

  مقياس وسواس _ اجباری ييل _ براون ، فهرست وارسی (گودمن ، پرايس ، راسموسن ، کازور ، فليش من و ديگران ، 1989 ) به عنوان فهرستی جامع از وسواسها و اجبارهای ذهنی و رفتاری که توسط درمانجويان اظهار می شوند . استفاده از اين آزمون جهت ارزيابی ، احتمالي ناکامی درمانگر را شناسايي نشانه های مهم وسواس که جهت طرح ريزی درمان مهم هستند به حداقل می رساند .

منبع : کتاب وسواس   نویسنده : گیل استکتی و ادنافوا